体外受精について 体外受精について
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各種書式ダウンロード

手続きを希望される方は、延長または破棄同意書をダウンロードして頂き、
必ず当院へお電話にてご連絡のうえ来院下さい。

<注意事項>

  • 来院が難しい方は電話にてご相談ください。
  • 採卵日や凍結日が不明な方は記入なさらないでお持ちください(こちらで記入致します)。
  • 保存期限を超過してからの手続きは行っておりませんので、ご注意ください。
  • 書類に不備がありますと、当日手続きが行えません。
  • 署名・捺印について:必ずそれぞれご本人が直筆で署名し、ご自身の手により捺印をお願いします。
    ご自身以外の方が本人の了解なく署名・捺印すると有印私文書偽造として刑事罰をうけることがあります。

凍結胚について

延長希望の方

延長手続きに必要なもの

1.
凍結胚継続保存についての同意書
file ダウンロード
2.
延長料金(凍結時または前回延長時にご案内している料金1年分)
延長料金は、採卵周期毎にいただくことになりますのでご了承ください

破棄希望の方

破棄手続きに必要なもの

1.
凍結胚破棄についての同意書
file ダウンロード

凍結精子について

2016年4月より延長料金は、凍結周期毎にいただくことになりますのでご了承ください

延長希望の方

延長手続きに必要なもの

1.
凍結精子継続保存についての同意書
file ダウンロード
2.
延長料金(凍結時または前回延長時にご案内している料金1年分)

破棄希望の方

破棄手続きに必要なもの

1.
凍結精子破棄についての同意書
file ダウンロード

凍結胚または凍結精子を使用する場合の同意書について

凍結胚または凍結精子を治療に使用する場合は、その治療の都度、融解同意書を提出していただく必要があります。
同意書が無い場合には融解することができませんので、必ず事前にご提出をお願いします。

提出期限

凍結胚を使用する場合 胚融解の前日まで
凍結精子を人工授精に使用する場合 人工授精予定時間の1時間前まで
凍結精子を採卵日に使用する場合 採卵の時間まで

凍結胚融解同意書

凍結精子融解同意書

万が一急遽治療日が決定し、夫が出張等不在で融解同意書に直接署名ができない場合でも、以下の手順が確認できた場合には、融解することができます。

手順

1.
下記のアイコンより「(仮)凍結胚融解同意書」または「(仮)凍結精子融解同意書」をダウンロードし、夫に直筆で署名していただく。
2.
夫が署名した仮同意書をFAXやEメールなど、何らかの形で妻に届けていただく。そこに妻が直筆で署名し当院へ提出、仮受領とします。
3.
凍結胚もしくは凍結精子融解日から10日以内に正式な同意書を当院まで郵送または来院にて提出していただく。
夫が不在で仮同意書が無い場合、または仮同意書の提出があっても上記③が可能でない場合は融解することができません。

(仮)凍結胚融解同意書

(仮)凍結精子融解同意書

何かご不明な点がありましたら、当院までご連絡お願い致します。(TEL:046-277-3316)

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